กังวลเรื่องลูกเปลี่ยนยาจาก depakine เป็น keppra

[Jen]

เป็นห่วงไตตั้นจัง ช่วงหลังนี้ชักบ่อยขึ้น โดยที่ไม่มีไข้ด้วย ขอเอาใจช่วยนะครับ

[nongtt]

ขอบคุณค่ะคุณเจน ช่วงนี้ถี่ขึ้นมากๆ Sensitive มากขึ้นทั้งกับไข้และวิ่งเหนื่อย เดี๋ยวนี้นับกันเป็นรายสัปดาห์แล้ว ไม่เหมือนสองปีแรกที่ สาม สี่เดือนจะชักสักครั้ง ตั้งแต่เปลี่ยนยารูปแบบการชักก็เปลี่ยนไปด้วย ยิ่งกว่ากลับไปที่จุดเริ่มต้นใหม่ซะอีก เริ่มสังหรณ์ใจและมองไปถึงเรื่องการผ่าตัด .....ยังไงก็ดีใจด้วยนะคะที่น้องจัมพ์อาการดีขึ้น น่าจะถูกกับ Keppra ส่วนไตตั้นนี่คิดว่า Failed กับ Keppra แน่ๆ แต่ตอนนี้หมอก็ยังไม่ได้ถอดออกนะคะ Plan คือรอให้ Lamital ได้ระดับก่อน แล้วจึงค่อยๆถอดออกค่ะ

[ann]

เท่าที่อ่านแปลว่าไตตั้นคงไม่ถูกกับเคปป้าเหมือนน้องหลิงค่ะ. ทานตอนแรกอาการดีขึ้นแค่1อาทิตย์แต่ยิ่งเพิ่มยิ่งแย่ลงมาก ตอนนี้ถอดออกหมดแล้วค่ะแอนอยากจะถอดซาบลิวต่ออีกที่เคยแพลนกะอ.โยไว้แต่ก็กลัวค่ะน้องหลิงไม่มีอาการมาครบ1เดือนพรุ่งนี้ค่ะ กลัวเหมือนกันว่าไปปรับอะไรแล้วมันจะกลับมาค่ะสู้สู้นะคะ

[KATE]

กิน keppra แล้วมี side effect เรื่องอารมรณ์ คือ จะ aggressive จึงไม่สามารถเพิ่มให้ถึงระดับได้ (พ่อ แม่ ก็รับอารมณ์ไม่ไหวค่ะ)

เห็นด้วยคะ กูเกิ้ลก็ทาน keppra มาได้ตั้งแต่ 4-5 เดือน ตอนนี้ 13 เดือนแล้ว ชักทีก็เพิ่มยามาเรื่อยๆจาก 0.25 cc มาตอนนี้ 3 cc ทุกครั้งที่เพิ่มจามีอาการหลับเยอะช่วงอาทิตย์แรก แล้วก็จางอแงมาก เช่นช่วงกลางคืนจาตื่นบ่อย กระสับกระส่าย แล้วก็มีอารมณ์มากเวลาโมโห แต่โดยรวมยาตัวนี้ดีคะ คุมชักได้ดีทีเดียว ชักน้อยลงมากคะ

ยังไงก็เอาใจช่วยน้องไตตั้นนะคะให้คุมชักได้ไวๆๆ

[nongtt]

ที่ว่าอาการดีขึ้นคุณแอนหมายถึง ถอด Keppra เฉยๆเลยหรือคะ หรือว่ามีใส่ยาตัวใหม่เพิ่มไปด้วย
หากถอด Keppra เฉยๆแล้วอาการดีขึ้น ก็สงสัยว่า หากเราสงสัยว่ายาตัวนั้นๆไม่ได้ผล แล้วยังทานอยู่ มันจะทำให้อาการแย่ลงหรือคะ นอกซะจากยาตัวนั้นไปมีผลต่อระดับยาตัวอื่นที่ทานอยู่ แต่เท่าที่ทราบ Keppra ไม่ค่อยมีผลกับยาตัวอื่นหรือเปล่าคะ

[ann]

ช่วงที่ถอดเคปป้าอ.โยให้ใส่ฟิเซี่ยมค่ะแต่ใส่แล้วอาการก็ยังแย่อยู่ตัวอ่อนมากขึ้นหลับแบบไม่ต้องทำอะไรเลยวันวัน อ.โยก็เลยไม่อยากเพิ่มฟิเซี่ยม เพิ่มแค่2รอบแต่ถอดเคปป้ามากรอบกว่าเยอะบางรอบก็ไม่ได้เพิ่มไรเลยลดอย่างเดียวค่ะ ก็อย่างที่คุณป็อปว่าการใส่หรือถอดยาอาจทำให้อาการสวิงอยู่ช่วงนึงถ้าไม่ได้มากจนน่าตกใจก็ทำใจให้มันสวิงสัก2สัปดาห์ค่ะ แล้วจะอยู่ตัวดีเอง ช่วงหลังหลังอ.โยลดอย่างเดียวโดยไม่ใส่อะรเพิ่มเลยค่ะ

[nongtt]

ไตตั้นก็ได้ทาน Frisium เหมือนกันวันละ 0.5 เม็ดก่อนนอน หรือหากมีอาการ แรกๆก็เหมือนจะง่วงอยู่ แต่ทานมาได้สักสัปดาห์ ก็ดูปกติ ไม่ค่อยจะยอมนอนอีกแล้ว ตอนตัวรุมๆก็เอาไม่อยู่ ยังมีอาการชักอยู่ ช่วงปรับยานี่ชักถี่ขึ้นมาก เดือนธันวาที่ผ่านมาตกสัปดาห์ละครั้งแล้ว เมื่อก่อนไม่ใช่แบบนี้เลย ช่วงนี้มีแต่เพิ่มยานะคะ ไม่ได้ปรับลดยาเลย อาการกลับถี่ขึ้น แต่พูดถึงระยะชักและความรุนแรงก็เหมือนจะน้อยลง กว่าตอนที่ทาน Keppra ตัวเดียวค่ะ

[nongtt]

มา Update อาการของลูกค่ะ
หายไปนานจนหากระทู้ไม่เจอ ไม่ใช่ไม่ชักนะคะ ตรงกันข้าม ตอนนี้อาการมาถี่กลายเป็นชักสัปดาห์ละครั้งแล้วค่ะ ยังกะคนละคนกะเมื่อก่อนเลย กลุ้มใจมากค่ะ ช่วงนี้ก็เลยปรับยากันถี่มาก อาการดูจะแย่ลงกว่าเมื่อก่อน ส่วนใหญ่จะเป็นการชักโดยไม่มีสิ่งกระตุ้น เหมือนโดนตั้งเวลาไว้ว่า พอครบ 7 วันก็จะมาที
ที่ผ่านมาเป็นมาทั้งหมด 3 ปี กำลังขึ้นปีที่ 4 ,ปีแรกชักไป 8 ครั้ง ปีที่ 2 ชัก 3 ครั้ง ปีที่ 3 รวม 11 ครั้ง แต่ปี 2555 นี้ใน 2 เดือนชักไปแล้ว 6 ครั้ง

ยาที่ทานอยู่ตอนนี้ คือ  : Depakine Chrono 1/2 เม็ดเช้า 3/4 เม็ดเย็น  Keppra 0.5 cc.*2 Lamital 0.5 เม็ด*2  และ Frisium 0.5 เม็ดก่อนนอนกลางวันและกลางคืน

ตั้งแต่เดือนธันวาคมเป็นต้นมา ชักเฉลี่ยสัปดาห์ละครั้ง ตอนแรก Plan จะเอา Lamictal ออก เพราะตั้งแต่ใส่เข้ามาก็เหมือนจะชักถี่ขึ้น (แต่ระหว่างนั้น Depakine ก็ยังไม่ได้ระดับด้วย) แต่เอาออกจนกระทั่งเหลือมื้อละ 1/2 เม็ด เช้า เย็นแล้ว ความถี่ก็ยังเหมือนเดิม คุณหมอเลยให้คง Lamictal ไว้ แล้วเปลี่ยนมาลองลด Keppra แทน โดยระหว่างลด Keppra ก็เพิ่ม Dose Depakine ไปด้วย จนสุดท้ายเปลี่ยนมาทาน Depakine Chrono เนื่องจากระดับยาในกระแสเลือดจะคงที่มากกว่าแบบ Syrupt 
ตอนที่ลด Keppra และเปลี่ยนมาทาน Depakine Chrono  วัดระดับยาได้ถึง 115 สูงสุดเท่าที่เคยทานมา  สามารถทำลายวงจรตารางชักไปได้จากเดิม ประมาณ 7 วัน ก็ยืดไปได้ถึง 18 วัน (ถือว่านานสุดในช่วง 3 เดือนมานี้) คุณหมอจึงสั่งลด Keppra ต่อไปอีก โดยคงยาตัวอื่นๆไว้ โดยหากลด Keppra จนหมดแล้วความถี่ในการชักไม่ได้มากขึ้น (ประมาณว่าไม่ได้ชักถี่ขึ้น วงรอบน้อยกว่า 7 วัน) ก็จะถอด Keppra ออก เพราะคาดว่ายาตัวนี้ไม่ได้ช่วยอะไร เว้นแต่ว่าชักถี่ขึ้นกว่าเดิม ก็อาจถอดไม่ได้ ต้องกลับมากินต่อ

หมอสรุปว่าน่าจะอยู่ในกลุ่มที่ดื้อยา แต่ทั้งนี้อาจจะมีการลองยาตัวที่ 4 ซึ่งได้มองยาไว้บ้างแล้วตามนี้ค่ะ

1.   Zonigren
2.   Topamax
3.   Lyrica
4.   Neurontin

ซึ่งหากตัวที่ 4 ยังคุมชักไม่ได้ คิดว่าคงต้องคุยถึงเรื่องการผ่าตัดเป็น Step ถัดไป

ล่าสุดวันที่ 24/2/55 ก็ชักอีกแล้ว ห่างจากครั้งล่าสุด 7 วันพอดี โดยไม่มีสิ่งกระตุ้น ซึ่งตั้งแต่เปลี่ยนยามาเป็น Keppra และล่าสุดบวก Lamictal เข้ามา ส่วนใหญ่จะเป็นการชักโดยไม่มีสิ่งกระตุ้น และวงรอบจะสั้นลงเรื่อยๆ

พัฒนาการด้านการพูดช่วงนี้ สังเกตเห็นชัดเลยว่าพูดช้าลง ลักษณะเหมือนพูดยานๆ จะเล่าอะไรเป็นเรื่องราวก็จะติดๆเหมือนต้องพยายามคิด น่าจะเกิดจากการที่ชักบ่อย เมื่อก่อนหลังชักเค้าก็จะมีปัญหาเรื่องการพูดอยู่ระยะหนึ่ง ซึ่งหากไม่ชักซ้ำ หรือทิ้งช่วงเป็นเดือนๆก็จะดีขึ้นจนดูปกติ แต่ช่วงนี้เนื่องจากเป็นถี่เหลือเกิน คิดว่าสมองน่าจะฟื้นฟูไม่ทัน
คุณครูที่โรงเรียน Comment เรื่องขามาว่า กล้ามเนื้อไม่ค่อยมีแรง และรูปขาเหมือนจะผิดปกติหน่อยๆ อาจต้องใส่รองเท้าสั่งตัด เลยคิดจะพาไปพบหมอพัฒนาการ ไม่ทราบว่าคุณพ่อคุณแม่ท่านอื่นพอจะแนะนำคุณหมอพัฒนาการได้มั๊ยคะ

[jelly]

ถ้าพบหมอพัฒนาการ เค้าก็คงบอกว่าช้า ผมว่าไปพบครูเลยดีกว่าฝึกพวก OT หรือ speech ครับ เอาไปให้ครูประเมินว่าพร่องส่วนไหน

ถ้าหมอพัฒนาการที่เคยพาเยลลี่ไปก่อนจะรักษาลมชัก ก็ไปที่ศูนย์การแพทย์นวบุตรแถวสวนลุมครับ จำชื่อคุณหมอไม่ได้(ผู้หญิง)   แต่พอมาเริ่มรักษาลมชัก คุณหมอมนตรีเป็นคนดูพัฒนาการให้ทั้งหมด (คุณหมอครอบจักรวาล) และส่งต่อให้ครูฝึกครับ เวลามีนัดตรวจ คุณหมอก็จะคอยเช็คพัฒนาการให้ตลอด กล้ามเนื้อมัดใหญ่ มัดเล็ก ความเข้าใจคำสั่ง บนล่างซ้ายขวาหน้าหลัง ...

ถ้าเรื่องตัดรองเท้า มีคุณหมอที่ รพ วิชัยยุทธดูเรื่องกระดูกเท้า ตัดรองเท้าโดยเฉพาะ จำชื่อไม่ได้อีกเช่นกัน เดวไปค้นมาให้ครับเป็นหมอแก่แล้วแต่มีชื่อเรื่องตัดรองเท้า คุณหญิงพาน้องกรไปตัดมาเหมือนกันครับ หรือไม่โทรไปวิชัยยุทธ ถามชื่อหมอกระดูกเท้าที่ตัดรองเท้าได้ครับ

ถ้าคุมชักไม่ดี ฝึกพัฒนาการอาจไม่เห็นผลมาก
ถ้าคุมชักได้ดี โอการที่จะฟื้นฟูก็มีมากขึ้นครับ

[Thanks-Epi]

เห็นด้วยค่ะ ไปพบหมอพัฒนาการ ช้ามาก  ดูเด็กก็ไม่ครบว่า เด็กช้าเพราะอะไร เอาเกณฑ์ตำรามาเป็น
ตัวตัดสินเด็กเสียมากกว่า ต่ายเอง เอาลูกไปพบหมอพัฒนาการมาปีกว่า  พอได้พบ อ.ปราโมทย์ตอนนี้
ตัดสินใจแล้วว่า คงไม่พบหมอพัฒนาการแล้ว ไม่มีประโยชน์แล้ว เพราะ ทางครูฝึกแนะนำวิธีให้มาที่บ้าน
และให้ต่ายฝึกเอง ไม่ได้เรียกไปเรียนด้วยค่ะ เพราะลูกต่ายพัฒนาการช้า แต่ก็ช้าไม่มาก

การพูดช้าไม่ต้องห่วง ถ้าคุมชักได้ซักระยะ จะกลับมาพูดได้เหมือนปกติค่ะ

[แกมแม่เนย]

ถ้าเรื่องตัดรองเท้า มีคุณหมอที่ รพ วิชัยยุทธดูเรื่องกระดูกเท้า ตัดรองเท้าโดยเฉพาะ จำชื่อไม่ได้อีกเช่นกัน เดวไปค้นมาให้ครับเป็นหมอแก่แล้วแต่มีชื่อเรื่องตัดรองเท้า คุณหญิงพาน้องกรไปตัดมาเหมือนกันครับ หรือไม่โทรไปวิชัยยุทธ ถามชื่อหมอกระดูกเท้าที่ตัดรองเท้าได้ครับ

คุณหมอดิเรกค่ะ ส่วนหมอพัฒนาการ ชื่อ คุณหมอนิตยา สองท่านนี้อยู่วิชัยยุทธ น้องเนยเคยไปพบทั้งคู่ หมอพัฒนาการนัดยากมาก รอเป็นเดือนๆ เลยไม่ได้ไปอีก ตอนนี้ไปตัดรองเท้ากับตรวจแต่หมอดิเรกค่ะ

อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นคล้ายกัน น้องเนยล้มบ่อย การเดินดูเขย่งๆ ไม่ค่อยลงน้ำหนักเท้า มีปัญหาเท้าแบน เลยต้องใส่รองเท้าดัด

หมอพัฒนาการเลิกหาไปแล้วค่ะ ตอนนี้เน้นคุมชักให้ได้ กับ ไปกระตุ้นไฟฟ้าทำกายภาพที่ขาแทน

[ann]

ใช่ค่ะเมื่อก่อนแอนก็หาอ.นิตยาอยู่ตั้งแต่คลอดที่วิชัยยุทธเหมือนกัน อ.คิวแน่นมากมาก ไม่ค่อยอยากรับเครสใหม่แพงก็แพง แต่หลังหลังรู้สึกว่าหาไปก็เปล่าประโยชน์ถ้าคุมชักไม่ได้ พนก ก็ไม่เพิ่มหรอกเลยเลิกไปค่ะเอาไปฝึกอย่างเดียวค่ะ

[nongtt]

ขอบคุณทุกท่านที่แนะนำค่ะ

หมอนิตยา เคยโทรไปแล้วเหมือนกัน คิวนัดเต็มถึงเดือน พ.ค ค่ะ หมอดิเรกเมื่อเช้าโทรไปก็คิวแน่นเหมือนกัน เร็วสุดก็ 16 มีนาคม แต่เป็นคิวแทรกตอนทุ่ม  หากเป็นคิวนัดก็ต้องรอถึง 20 พ ค เหมือนกัน
อ่านจากคำแนะนำแล้ว ว่าจะนำไปฝึกกับนักพัฒนาการเลยดีกว่า แล้วแต่ละที่แตกต่างกันมั๊ยคะ? ถ้าไม่จะได้เลือกใกล้บ้านที่สุด ตอนนี้หากสะดวกสุดก็จะเป็น Kids in Sync ที่เซ็นทรัลปิ่นเกล้า (เห็นว่าเป็นทีมเดียวกับ Special child center) เคยนำลูกไปประเมินเมื่อปีที่แล้ว ก็ได้รับคำแนะนำให้ฝึกเกี่ยวกับเรื่องกล้ามเนื้อมัดใหญ่ มัดเล็กค่ะ แต่ตอนนั้นยังไปๆมาๆกรุงเทพ สุราษฎร์อยู่ เพราะเค้าไม่ได้ชักบ่อยมาก      เลยไม่ได้สมัครเรียน ค่าเรียนหากจ่ายเป็นครั้งก็ 700 จ่ายทั้ง Course ก็ประมาณ 600 ต่อชั่วโมงค่ะ.........หรือหากแต่ละที่คุณภาพไม่เหมือนกัน ควรจะเรียนที่ไหนดีคะ?

สำหรับเรื่องยากันชัก พอมาทานหลายตัวเข้า ก็เพิ่งทราบเหมือนกันว่า ยาบางตัวอาจทำให้ชักมากขึ้น ซึ่งเรียกว่า Paradoxical effect คือยากันชักที่ใส่เข้าไปเพื่อให้ชักน้อยลงนั้น แต่ผลเป็นตรงกันข้ามกลับทำให้ชักมากขึ้น หมออธิบายว่า ไม่ทราบกลไกชัดเจน แต่ยาอาจไปแข่งกันอยู่ ยาตัวใหม่อาจไปทำอะไรสักอย่างกับกลไกของยาตัวเก่า ทำให้เกิดการชักมากขึ้น แต่กรณีไตตั้น ตอนเปลี่ยนจาก Depakine มาทาน Keppra เดี่ยวๆ รอบการชักก็ถี่ขึ้นเช่นกัน อันนี้ก็เรียกว่า Paradoxical effect เหมือนกัน ฟังแล้วก็งงๆ ไม่แน่ใจว่าจับใจความมาถูกหรือเปล่า (รบกวนพี่น้องอธิบายเพิ่มเติมด้วยค่ะ)
พอหมอว่าอย่างนี้ แรกๆเลยเข้าใจว่าที่ชักมากขึ้นน่าจะเกี่ยวกับยา แต่พอลองค่อยๆถอดออก แล้วเพิ่มตัว Depakine จนได้ระดับ ก็ยังชักถี่พอๆกับเดิม หลังๆหมอก็เลยว่า อาจจะเป็นที่ตัวโรคแล้ว คือ โรคลมชักมีลักษณะ Dynamic ยาที่เคยทานแล้วได้ผลดี กลับมาทานอาจไม่ได้ผลดังเดิม เนื่องจากลักษณะของโรคเปลี่ยนไป เช่นตามช่วงอายุ หรือ โรคที่เค้าเป็นอาจดื้อกับยา รู้สึกว่าพออยู่กับโรคนี้นานๆ อะไรๆก็เป็นไปได้ทั้งหมด ไม่มีอะไรแน่นอน เหมือนโรคมันคอยหนีเราไปเรื่อยๆ เช่น ก่อนหน้านี้สัก 2 เดือน เค้ามักจะชักตอนนอน หมอก็เลยให้ Frisium มาทานก่อนนอนกลางคืน ทานไปซักพัก กลางคืนไม่ชัก กลับมาชักตอนนอนกลางวัน ก็เลยเพิ่ม Frisium ก่อนนอนกลางวัน ดักไว้ แต่สองครั้งหลังสุด ไม่ชักตอนนอนแล้ว อยู่ดีๆก็ชักตอนตื่นดีๆนี่แหล่ะ รู้สึกเหมือนต้องวิ่งตามไล่หลังมันไปเรื่อยๆเลยค่ะ

พอเริ่มชักบ่อย ก็เลยว่าจะซื้อเครื่องให้ออกซิเจนมาไว้ที่บ้าน แต่หมอบอกว่าไม่จำเป็น คือช่วงที่เค้าชัก ไม่ได้ขาดออกซิเจน หลายคนเข้าใจว่าขาด แต่ไม่ใช่  ไฟฟ้าจะทำให้ cell อ่อนล้า สมองเปลี้ย เหมือนถูกใช้งานเยอะ หากชักแบบแรงๆนานๆ cell ที่ถูก Spark จะตาย ซึ่งไม่ใช่ตายเพราะขาดออกซิเจน แต่ตายเพราะถูกไฟฟ้า Spark เยอะๆ แล้วในที่สุด Cell ก็จะเสื่อมสลายไป
การขาดออกซิเจน จะเกิดขึ้นเนื่องจากชักนานเกิน 20 นาที หรือเกิดเสมหะอุดตัน ซึ่งสังเกตได้จากการที่หน้าเขียว ฉะนั้น ระหว่างชักให้จับนอนตะแคง (ข้างซ้ายจะดีกว่า ประมาณว่าอยู่ข้างเดียวกับหลอดลม จะหายใจสะดวกกว่า) ถ้ามีเสมหะให้เคาะหลังหรือใช้ลูกยางดูดออกค่ะ

ระยะนี้นี้ชักบ่อย อีกเรื่องที่สังเกตเห็นก็คือ เวลานอนตามปลายนิ้ว หรือเท้าจะกระตุกๆ บ่อย ถามหมอแล้ว ว่าสัมพันธ์กับการชักหรือเปล่า หมอตอบว่า อาจเป็นได้ แต่ไม่ต้องไปกังวล ให้มามุ่งปรับยากันชักเพื่อหยุด Process การชักให้ได้ ไม่ใช่ว่าเห็นกระตุกปุ๊บต้องให้ยา (แต่ที่สงสัยตอนแรกก็คือ มันคือการมีคลื่นชักออกมาหรือเปล่า หรือว่า เกิดจากกล้ามเนื้อเกร็งจากการที่ชักบ่อย)

 
 

[nongtt]

หมอสรุปว่าน่าจะอยู่ในกลุ่มที่ดื้อยา แต่ทั้งนี้อาจจะมีการลองยาตัวที่ 4 ซึ่งได้มองยาไว้บ้างแล้วตามนี้ค่ะ

1.   Zonigren
2.   Topamax
3.   Lyrica
4.   Neurontin

อยากทราบ Side effect ของยาทั้ง 4 ตัวนี้ด้วยค่ะ รบกวนผู้รู้ตอบด้วย (เห็นน้องเนยทานอยู่ 2 ตัว)
เท่าที่ทราบคร่าวๆ Zonigren ทำให้ง่วง แล้วมีอย่างอื่นอีกมั๊ยคะ ส่วน Topamax เหงื่อไม่ออก ตัวร้อน น้ำหนักลด และไม่ทราบมีผลกับการเรียนรู้ในเด็กด้วยหรือเปล่าคะ

[NONG]

Paradoxical effect หมายถึงการที่คนไข้ทานยาแล้วให้ผลแตกต่างจากที่คนทั่วไปได้รับ หรือได้ผลตรงข้ามกับที่คาดหวังไว้

เช่นให้ยากันชักเพื่อให้ชักลดลง คนที่ผลตอบสนองต่อยาไม่ดีอาการชักอาจจะไม่ลดลง หรือลดลงเพียงเล็กน้อย แต่ในบางคนกลับมีอาการชักเพิ่มขึ้นเมื่อได้ยากันชักนี้ แสดงว่าคนไข้มี Paradoxical effect  กับยาตัวนี้

ส่วนการเพิ่มยากันชักตัวใหม่เพื่อให้ไปเสริมยาตัวเก่าต้องการให้ลดอาการชักลง แต่เมื่อให้ยาใหม่ไปกลับทำให้มีอาการชักมากขึ้น ก็เรียก Paradoxical effect  เหมือนกัน ไม่แน่ใจว่าไปทำอะไรกับกลไกยาตัวเก่า หรือเพราะยาตัวที่ใส่ไปใหม่มีผลเอง หมอต้องเป็นคนพิจารณาดู คนไข้อาจใช้ยาได้ทั้งสองตัวแต่ใช้พร้อมกันไม่ได้ หรืออาจใช้ได้แค่ตัวเดียวก็ได้